A fogyasztó jogvitával érintett vállalkozás adószáma:
A fogyasztói jogvitával érintett vállalkozás székhelye vagy érintett telephelye:
A Testület döntésére vonatkozó indítványom:
A fogyasztó álláspontjának rövid leírása, az azt alátámasztó tények és azok bizonyítékai, panasz rövid leírása:
Nyilatkozom, hogy az érintett vállalkozással közvetlenül megkíséreltem a vitás ügy rendezését. Ennek igazolásaként csatolom a vállalkozás írásbeli nyilatkozatát a panaszom elutasításáról, és/vagy a rendelkezésemre álló írásos bizonyítékomat az előírt egyeztetés megkísérléséről.
Nyilatkozom, hogy az ügyben más békéltető testület eljárását nem kezdeményeztem, közvetítői eljárás nem indult, keresetlevél beadására, illetve fizetési meghagyás kibocsátása iránti kérelem előterjesztésére nem került sor.